Diagnosi e terapia precoce delle artriti croniche

Occorrono davvero linee guida e centri dedicati alla diagnosi precoce dell’artrite? Un reumatologo non è capace della diagnosi?

Mi sembrano domande retoriche, ma purtroppo la realtà non è così.

Premetto che le artriti, con il dolore e la riduzione delle funzioni articolari che provocano, incidono molto sulla qualità di vita dei pazienti e inoltre spesso evolvono, più o meno rapidamente, verso danni articolari irreversibili. Pertanto la diagnosi precoce è d’obbligo.

Allora come mai vedo tuttoggi persone con artriti avanzate mai diagnosticate, con gravi danni articolari, che hanno magari anche già subito interventi di artroprotesi (un paziente ne aveva già 8!) e che fanno terapie assolutamente inutili oltre che dannose alla loro salute?

Le cause che posso identificare sono le seguenti:

  1. Il paziente con dolore articolare si rivolge al medico di famiglia, il quale, a volte anche senza un’accurata visita, prescrive farmaci antinfiammatori e anche cortisonici che il paziente continua ad assumere a volte per lunghi periodi. In tal modo quando va a visita da un reumatologo sta bene, l’artrite è in remissione e non viene diagnosticata. A volte addirittura il paziente assume tali farmaci di propria iniziativa, chiedendo consiglio a parenti e amici! Quindi mai assumere tali farmaci prima della visita reumatologica.

  2. Il paziente si rivolge ad un ortopedico che esegue terapie locali invasive (in genere infiltrativa, ripetuta più volte, ma non solo) mentre l’artrite continua ad evolvere. Sono questi i casi di pazienti che vanno incontro a numerose artroprotesi, continuando a soffrire di artrite nelle articolazioni non operate e a volte anche in quelle con protesi se sono rimasti tratti di membrana sinoviale che continua ad infiammarsi.

  3. Il reumatologo sbaglia la diagnosi perché l’artrite è sieronegativa, cioè senza la presenza del fattore reumatoide nel sangue, e fa diagnosi di artrosi o di polimialgia reumatica.

La POLIMIALGIA REUMATICA è una malattia infiammatoria senile che colpisce i cingoli scapolare e pelvico, cioè la muscolatura delle spalle e delle anche. Dato che nell’anziano anche l’artrite reumatoide inizia facilmente da queste articolazioni e non dalle articolazioni delle mani, come nell’adulto, ad una visita superficiale può sfuggire la differenza. Infatti oggi, per semplificare le cose, spesso le 2 entità vengono accomunate. Questo è un grande errore secondo me perché l’artrite reumatoide, anche sieronegativa, si può distinguere dalla polimialgia reumatica con una visita accurata che rileva il dolore di provenienza articolare e con l’ecografia effettuata da radiologi esperti.

La prognosi è poi completamente diversa tra l’artrite reumatoide e la polimialgia reumatica, perché quest’ultima guarisce in un anno di terapia e l’artrite no. Vedo che la domanda che mi pongono tutti i pazienti è “guarirò?” e quindi non mi pare di secondaria importanza saper dare la giusta risposta.

Certo devo fare a questo proposito un’altra importante osservazione: la polimialgia reumatica guarisce con un anno di terapia se questa viene ben condotta. Ma sembra che la maggioranza dei reumatologi non sappia curarla, anche se è molto semplice. Non mi dilungo in questa sede dedicata ai malati e non agli specialisti, che dovrebbero già essere eruditi su come vada effettuata la terapia steroidea, ma certo che la cosiddetta “scaletta” che vedo continuamente prescrivere, cioè la riduzione, fino alla sospensione, in pochi giorni del cortisone, dato all’inizio a grosso dosaggio, è totalmente sbagliata e non fa altro che provocare continue riacutizzazioni della malattia deprimendo il malato. La cura dura, come ho già scritto, un anno e certamente non occorrono le dosi micidiali che vedo prescrivere.

Quando un paziente così trattato viene a visita da me, lamentandosi della persistenza della malattia, la mia solita frase è questa “o è sbagliata la diagnosi o la terapia” e, facendo 2 semplici accertamenti, la risposta si trova subito e si può affrontare la giusta terapia. Peccato che sono già stati persi anni importanti con conseguenze a volte anche gravi!

Nel caso dell’artrite, il trattamento non consisterà solamente in cortisonici a basso dosaggio, ma nella “TERAPIA DI BASE” con metotrexato o, successivamente, biologici che ne bloccano l’infiammazione e l’evoluzione e che va effettuata più precocemente possibile per evitare danni irreversibili!

Invece non ho mai prescritto farmaci antinfiammatori ai pazienti con artrite, in quanto la loro eventuale necessità indica che la cura non è sufficiente e quindi va riaggiustata. Anche su questo mi soffermo per dire che giungono a visita pazienti che da anni si curano con questi farmaci che sappiamo essere lesivi per tanti organi, non solo per lo stomaco (rene, cuore…) per mancanza o della giusta diagnosi o del monitoraggio terapeutico necessario.

Non mi dilungo sulla differenza tra artrite psoriasica e reumatoide, dico solamente attenzione alle troppe diagnosi di artrite psoriasica sine psoriasi!

Un ultimo accenno in questa breve guida alla cura delle artriti va fatta sull’OSTEOPOROSI.

Innanzitutto debbo dire che ancor oggi questo è un argomento molto trascurato dai medici di famiglia che raramente vedo richiedere densitometria ossea e dosaggio della vitamina D nel sangue. A volte, per fortuna, ci pensano i pazienti da soli comprando in farmacia prodotti contenenti integratori che magari, però, non arrivano a tamponare il deficit vitaminico. Quindi, soprattutto dopo la menopausa (se non ci sono motivi di sospettare la presenza di osteoporosi anche precedentemente), chiediamo sempre ai nostri pazienti di effettuare una densitometria ossea al rachide e al femore con un apparecchio attendibile e effettuiamo dosaggi ematici per studiare il metabolismo osseo.

Non mi addentro nell’argomento osteoporosi, ma ricordo solamente che i pazienti con artrite che assumono per anni corticosteroidi hanno la necessità di essere monitorati e curati anche per la frequente incidenza dell’osteoporosi da corticosteroidi, che porta a fratture importanti anche vertebrali, non bisogna dimenticarsene!

Alcune mie ricerche e pubblicazioni sulle artriti e sull’osteoporosi in corso di artrite

  1. Bianucci G., Pinto S., Maddali Bongi S., Saullo S.: Gamma-glutamiltranspeptidasi sierica e stato di attività dell’artrite reumatoide. Reumatismo, 33:497-502, 1981..

  2. Bianucci G, Pinto S, Maddali Bongi S, Saullo S. Critical evaluation of gamma-glutamyl transpeptidase levels in rheumatoid arthritis and laboratory indices of disease activity. Ric Clin Lab.;11:159-68, 1981

  3. Maddali Bongi S, Palermo C, Bianucci G. Sideropenic anemia in rheumatoid arthritis: [diagnostic usefulness of serum ferritin, unsaturated transferrin and induced urinary siderosis]. Quad Sclavo Diagn.;19:330-42, 1983

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  8. Bianucci G., Maddali Bongi S.: Farmacocinetica, meccanismi d’azione e risultati terapeutici della somministrazione di composti aurici nelle malattie reumatiche. Rassegna sintetica. Giorn. It. Chim. Clin., 12, 127-140, 1987.

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  12. Cencetti A., De Martino M., Graziani E., Maddali Bongi S, Palermo C., Zoppi M.: Superoxide anion production by circulating polymorphonuclear leukocytes in rheumatoid arthritis. Orthopedics/Rheumatology Digest, 3, 12-14, 1991

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